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不能報

1 應當從工傷保險基金中支付的

2 應當由第三人負擔的

3 應當由公共衛生負擔的

4 在境外就醫的

可能報

1 在成都市，燒傷、燙傷、割傷等沒有第三方責任人的意外傷害就醫可以報銷。

2 對于沒有第三方責任的交通事故，成都執行參保人可以先在醫院自費治療，然后去交通部門開具《交通事故責任認定書》，證明沒有第三方責任，最后再去當地社保窗口報銷，是否能夠成功報銷，以社保窗口的意見為準。

如果不是生病，而是發生意外，比如車禍、摔傷、燙傷等，醫保能夠報銷嗎？在一些保險代理人的“經典話術”里，有“社保有七不管”的說法，其中之一是“社保不管意外”。但社保真的不管意外嗎？成都商報記者查閱社保的報銷規則發現，部分意外傷害導致的就醫是可以報銷的。

一起案例

琺院判收繳802元報銷款

我們先看一個案例。

根據（2017）豫1325民初864號判決，2016年10月30日，謝某駕駛一輛轎車與張某駕駛的電動車相撞，造成張某受傷。事故發生后，謝某立即將張某送往醫院治療。張某共花去醫療費8409.98元，新農合報銷802元，自費7607.98元。經當地交警大隊認定：謝某負此事故的全部責任，張某無責任。張某傷情鑒定為十級傷殘。2017年4月，張某將謝某及承保車輛的保險公司告上法庭，要求賠償醫藥費、護理費、營養費、傷殘賠償金等各項經濟損失36965.78元。

庭審過程中，雙方爭議的焦點在于：張某在新農合中報銷的醫療費802元，是否應當從賠償款中扣除？保險公司認為，醫療險屬于補償型的保險，已經報銷的醫療費用不能重復報銷。但是琺院認為，依照新農合報銷的相關規定，交通事故不屬于報銷范圍，原告（張某）的行為屬于弄虛作假，騙取報銷，依法不能支持，琺院將向相關主管部門提出司法建議，收繳此款，上交國家。

這個判例中，琺院認定交通事故引起的就醫，醫保不能報銷。其實不光是這起案例，從全國看，牽涉第三人的交通事故都無法用醫保報銷。

4種情況醫保不能報銷

成都商報記者查閱了《社保法》后發現，不能納入社保報銷范疇的意外傷害救治包括：“（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”

簡單來說，醫保無法報銷的大體可以分為兩類：一類是境外就醫，另一類是由其他個人或組織承擔的。

其中，“應當由第三人負擔的”這一條，與意外的關系最為密切。保險業內人士表示，生活中的意外傷害，按照責任人的不同，分為兩種：由他人造成的意外傷害，比如被車撞傷、被高空拋物砸傷等；由自己造成的意外傷害，整個過程中不牽涉第三個人，比如摔傷、燙傷、割傷等。按照《社保法》的約定，第一種情況醫保不能報銷的，只能找“第三人”進行賠償。不過，法律制定者也考慮到了實際情況，如果“第三人不支付或者無法確定第三人的”，醫保可以先行支付，然后再向第三人追償。成都商報記者留意到，人社部在《社會保險基金先行支付暫行辦法》中細化了這一點，如果需要醫保先行支付，需要個人向當地社保機構書面申請，并告知傷病原因和第三人不支付醫療費或無法確定第三人的情況。同時，對于超過第三人責任的部分醫療費用，也可以由醫保支付。

哪些要管

無第三方責任人的燒傷燙傷等

不過，生活中不牽涉第三人的意外也很常見，比如意外摔傷、燙傷等。對于這些情況，醫保能夠報銷嗎？

業內人士表示，不牽涉“第三人”的意外情況《社保法》中并沒有明確說明，人社部也沒有相應的文件，所以具體執行要看各個地方的規定。在成都市，燒傷、燙傷、割傷等沒有第三方責任人的意外傷害就醫可以報銷。因外傷住院時，不少醫院會讓病人開具外傷證明，一般由gong安或交通部門開具，有的醫院則只用填寫外傷承諾書，用以說明病人沒有違法犯罪的事實以及無第三方責任人。但自殺、吸毒、打架斗毆等不可報銷。

對于沒有第三方責任的交通事故，成都執行參保人可以先在醫院自費治療，然后去交通部門開具《交通事故責任認定書》，證明沒有第三方責任，最后再去當地社保窗口報銷，是否能夠成功報銷，以社保窗口的意見為準。

保險業內人士建議 配置意外險和醫療險

醫保還是可以報銷部分意外傷害就醫支出的，大家是不是心安了許多呢？不過，保險業內人士還是建議大家同時配置意外險和醫療險。

首先，意外傷害走醫保報銷流程比較復雜，報銷周期較長。其次，牽涉第三方責任的無法報銷，如果發生嚴重交通事故，又遇到對方償還不起，醫保又不能及時報銷，會十分麻煩。如果買了商業保險，發生車禍后，不僅能夠及時獲得保險公司的賠償，還可以繼續向侵權人索賠。最后，醫保只補償醫藥費，沒有傷殘責任，如果因意外造成殘疾，未來的生活可能會受到影響。而意外險可以提供傷殘保障，即使殘疾也能夠獲得一筆補償金。

成都社保代理機構
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